无锡医保报销政策全解读

梁溪人家

      前段时间，罗一笑事件闹得沸沸扬扬。事件牵涉到白血病医疗报销问题，其实不光是白血病，市民在医保报销医药费方面都有哪些政策？在什么情况下可以享受大病保险？很多市民都很关心。为此，记者采访了无锡市社会保险基金中心医保管理部部长陈文晞。

职工医保将五种病纳入“门诊特殊疾病”范围
      有些病需长期治疗，但又不需要住院，比如肾透析、癌症的化放疗，治疗时间有些只需一两个小时，长一些的也只要一天左右。众所周知，用于支付门诊费用的个人账户资金是有限的，而这些病需要长期的门诊治疗，费用较高。为减轻这部分患者的个人负担，无锡将部分费用较高且在门诊可以治疗的疾病纳入到“门诊特殊疾病”中，在门诊上做特定治疗或用药可以纳入医保报销范围。
      目前，无锡市职工医疗保险将五种病纳入“门诊特殊疾病”范围。这五种病是包括白血病在内的恶性肿瘤的放(化)疗、血(腹)透、器官移植后抗排异以及血友病、丙肝的门诊治疗。无锡市的居民医保在这五种病的基础上还加了两种：一个是精神病，另一个是再生障碍性贫血。
      但是“门诊特殊疾病”的治疗和用药都必须在医保目录报销范围内，而且还要是针对这个病种的治疗。如白血病人抵抗力弱，很容易感冒，治感冒时就不能用“门诊特殊疾病”政策了，这时不妨用门诊统筹政策。如果个人账户里的钱用完了，病人可以继续在社区卫生服务中心享受门诊统筹政策。无论是治疗还是检查，门诊统筹都可以结算。

个人账户用完了，职工医保可享受门诊统筹
      无锡市医疗保险分别以人群和层次划分为不同类别的保险形式。以人群划分，设有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。无工作、老年居民、农民、18周岁以下的学生一般都纳入城镇居民医疗保险。
      无锡市区职工基本医疗保险普通门诊从个人账户中支付。如果个人账户用完了，可享受门诊统筹。患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊，每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。不过须由签约的社区卫生服务中心首诊；如需到其他医疗机构就诊的，应根据病情需要由签约社区卫生服务中心转出，办理转诊手续后在转入医疗机构划卡就医。
      在三级医疗机构出院结算，医疗费用在住院起始费以上1万元(含1万元)以下，在职职工统筹基金支付84%，个人自付比例为16%；医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%(退休人员个人自付比例为上述标准的50%，下同)；在一级和二级医疗机构出院结算，在职职工医疗费用在住院起始费以上1万元(含1万元)以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付90%，个人自付比例为10%(退休自付减半)；在社区卫生服务中心出院结算，医疗费用在住院起始费以上4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%(退休自付减半)。
      住院起始费(门槛费)方面，首次住院应支付住院起始费三级医院在职950元，退休750元；二级医院在职750元，退休600元，一级医院统一为400元，社区卫生服务中心统一为300元，年内第二次住院为上述标准的50%，第三次及以上住院为上述标准的25%。
      无锡市区居民基本医疗保险普通门诊在社区卫生服务中心就医为50%，限额800元(含医保范围内个人分担部分)；在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为45%，未办理转诊手续的按上述比例的50%执行。
      住院应在社区卫生服务中心首诊，住院医疗费用起始费为200元，符合规定的医疗费用基金支付90%，个人自付10%；转入市区其他医疗机构的，住院起始费学生儿童为300元，其他居民为600元，二级以下医疗机构住院，符合规定的医疗费用基金支付75%，个人自付25%，三级医疗机构基金支付65%，个人自付35%，转出市区的，基金支付55%，个人自付45%，未按规定办理转院手续的，基金按上述标准的50%支付。
      居民基本医疗保险年累计医疗费用最高限额为20万元。参保居民连续缴费满5年及以上的，年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元；年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

大病保险曾为一白血病患者支付近60万元医疗费
      从层次上划分，医保设有基本医疗保险、补充医疗保险、大病医疗保险三层，在这三层之外，还有民政、残联、红十字会等组织推行的社会救助和各类商业保险。
      基本医疗保险是社会保障体系中的核心部分，而补充医疗、大病保险制度则属于基本医疗保险的补充形式。比如，每人每年的住院费用封顶数是30万元，那么发生重病、超过30万元的病人怎么办？这时自动就有补充医疗保险来无缝对接了，进入补充医疗保险后，看病费用是没有上限的。
      参保人在一年内由个人支付了符合基本医疗保险报销范围的医疗费用累计超过一定数额(大病医保起付线)以上后，可以享受到大病保险带来的医保待遇。大病医保起付线是根据社会经济发展和医保基金的承受能力确定的，2016年这个数额为2.1万元，2017则界定在1.8万元，而且大病保险对于病种也是没有限制的。一般来说，个人负担越高，大病保险支付比例也越高。从起付线到5万元之内的，大病保险的支付范围在50%左右；从5万到10万之内的，大病保险能支付到60%左右，10万元以上的能支付到80%左右。去年，大病保险曾为一位白血病患者支付了近60万元的医疗费，成为无锡史上支付最高的记录。对于收入在贫困线以上1.5倍以下的人群，还可以享受社会救助。

看病也是有技巧的，要尽量使用医保范围目录内的药物
      罗一笑的医疗费中，很多都属自费药，不在医保报销范围，造成看病贵的现象。而反观上面这位能报销60万元的白血病患者，其中重要的差别就是药物在不在医保范围目录之内，导致两者在报销中的待遇截然不同。
      基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。三大目录总体是相对稳定的，但会随着社会的发展和人民群众生活水平的日益提高而变化调整扩大适用范围。以基本医疗保险药品目录为例，一般都是由省级以上规定的。一般来说，只有价格便宜、安全性高、疗效较好、临床应用广泛的才能进入医保用药。
      目前新药层出不穷，非医保用药也很多，这些药说白了就是自费药，医疗保险基金是一分都不给你报的，全部由个人承担。因此，您看病时不妨多问一句：这个药在医保范围内吗？这个药真的适合我吗？目前，江苏省基本医疗药品目录有一万多种，具体到哪种药可报销要咨询当地社会保险经办机构。
(小涨)



来源：江南保健报